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协和医学博士亲述:医生看病的秘密
http://www.100md.com 2016年11月26日 磕学家
     医疗的本质是不确定性 一位练就的名医,后面肯定站了一排鬼魂

    

    如何给自己选一位好医生 聪明的病人知道怎么与医生沟通

    当今,医疗世界正在往高度复杂的趋势演变:生活在这个时代,人的身体会以13000多种不同的方式出问题;

    在现代医生的手边,有6000多种药物,4000多种治疗手段,每种有不同的使用要求、风险、注意事项;

    一名普通内科医生,每年要诊断370余种疾病,要考虑其他1000种健康问题,开出600余种药,进行30余种治疗。

    穿着白大褂的这群人,面对的疾病世界,从几百年前的简单,到几十年前的复杂,再到现在的“非常复杂”。医学成了一门掌控极端复杂性的艺术,它考验着作为人是否能够驾驭这种复杂性。

    1 中国医生并没有那么糟

    因为中国医生的入行门槛相对低,入学数量多,选择医生作为职业的动机千差万别,全国近3万家医院,不排除有一部分混在医生队伍里磨洋工、不负责任的投机分子。这些人正雪上加霜地毁着整支“中国医生”队伍的形象。

    如果看看规模比较大、管理比较正规的三甲医院,全国近1500家。在许多三甲医院,博士学位几乎是在医院最后生存的底线。虽然学位不能说明医生的道德基因,但能坚持清贫读医十余年,本身多少能说明他们的努力。

    “如果不是神医就是庸医”的时代,已经过去了。这支队伍里混杂着各色人等,各种背景、各种追求、各种目的。作为病人,我们面对这支具有“中国特色”的混杂医生队伍,就要学会区分其中的金子和泥沙。

    

    其实有些中国医生的医术,比国外医生要高明。

    一些优秀的中国医生的临床逻辑中,有理性特征,也有可贵的非理性成分,有一种难以图表化和清晰表述的直感。

    中国优秀医生的这种临床思维:一方面是受益于中国人口多,病人多,病种多,他每天需要接触的病人多,能给予单个病例的时间短,需很快作出诊疗;另外,也是因为他们对检查的依赖程度还没像美国那样,保留了更多的直感成分。

    书本上描写的都是典型症状,临床上遇到的病人往往不那么典型,完全按书本治不好病。任何文字表述的医理法则、方剂治疗,难以囊括千变万化的临床病症。在现代看似精确客观的实验室研究、影像诊断中,经验依然重要。

    在积累临床实践上,中国医生面对的病人数量和病种,就决定了某些并未明察的经验优势,这些将塑造他们面对病人的直感。

    但为什么我们会觉得在美国做一个病人,比在中国强,比在中国受气少?美国医疗保险的规范和普遍是一个原因;另外,我们现在还缺少“初级保健医生”或者“全科医生”的有力支持,作为病人与专科医生之间桥梁的有力连接。人们对中美医生的粗略印象,其实更多的是他们背后的医疗体系表现出来的。

    2 医生的无知之错和无能之错?

    羊水栓塞、子宫破裂、脐带脱垂、产后出血,是著名的“产科四大杀手”。

    “一个妇产科大夫要是一辈子没在这四大杀手前栽过跟头死过人,几乎是老天罩着。如果在每一次的面对中,能第一时间识别,有效救治,化险为夷,有惊无险,可谓圆满收山的产科大家。”

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    什么是医疗的本质?看向外,是悬壶济世。看向内里,应该说是“不确定”。

    这一路,有很多人类所无法理解、无法掌握的。但对于医学,其实我们更相信的是“只要努力,人类终会攻克某某疾病”的乐观主义,或是“有问题,找答案,就会有答案”。

    除了“不可知、不确定”,还有一个问题:即便在可控的、已有认知范围内的,如何不遗漏、不缺失、保持每一次医疗的决策质量的稳定?

    在每天的ICU重症监护病房,每位病人要接受178项操作,服药、吸除肺部积液、静脉置管、插导尿管……每项操作都有风险,但医护人员的操作错误率只有1%;对于一个昏迷的病人来说,仅仅在床上躺着就可能会出问题:他的肌肉会萎缩,骨质会变得疏松,身上会长出褥疮,血管开始栓塞……

    现代医学日益复杂,而且所有复杂的医疗操作都要人来完成,错误便不可避免。行医最难的一点是:医生这个职业必须从自己犯的错误中学习和成长,但是错误是犯在活生生的病人身上。

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    遍数要求错误越少越好的行业,标准最高的可算是:飞行、建造摩天大楼、医学。飞行这一行的错误基于已知,而医学面对的诸多未知的、关联的身体各系统反应。

    有专家把人类的错误分作两类:“无知之错”和“无能之错”。

    面对不确定带来的,是“无知之错”。但还有“无能之错”,作为人,存在人生来就有的认知缺陷。任何一个需要我们掌握复杂性和大量知识的领域,都难以避免“无能之错”。

    人类为什么会犯错?

    一是知识有限;二是能力不足;三是无法克服的“必要错误”。

    自打进医学院起,我们许多次听老师这么说:一位练就的名医,后面肯定站了一排鬼魂。

    即便“好医生”也会犯错。“好医生”在犯错后,除了深知人的局限之外,还会陷入深深的自责、自我怀疑、自我惩罚。那些“好医生”们无法公开分享,只能独自消化,一位外科医生在此之后,会在手术台上变得优柔寡断、逃避做决定。如果走向另一个极端,就是过分的自我防御。

    而病人,永远是期待医生不犯错的,起码不要在自己这里犯错。但哪怕医生是给自己最亲的人看病,也难免犯错,甚至更多。在医生圈子里,甚至有一种说法,就是给越熟悉的人看病,反而越容易犯错误。所以外科医生们很少亲自给家属开刀,而是托付给别的医生去做。

    3 面对病人,医生是如何思考的?

    医生的思维中,存在着理性的因果推断,也存在着直感。这些方式中,包含着人类思维的局限。

    大约80%的医学错误是可预知的智力陷阱、认知错误造成的,而这些错误,只要是人,几乎无一幸免。只有20%是和技术错误有关的,比如:混淆了检查结果或是难以辨认的笔迹……

    关于医生是如何思考的,在西方有不少研究。

    “造就专家的一个因素是,他们能把越来越多的问题解决过程,转入自动状态。”经过多次重复后,许多思维过程和环节成为自动状态,不需付出太多精力,就像熟练开车一样。但对于新病例新情况,则需要有意识的思考,常需更多时间以得到解决方案,更容易犯错。

    与电脑相比,人类的思维不可重复性偏多:一方面,我们很容易被各种因素影响,比如:所见事情的顺序、最近的经历、干扰和偏差、信息的组织方式……其次,在考虑多因素方面,人的思维并不擅长。有时,我们会给某些因素过高的权重,而将其他因素忽略不计。有了电脑的帮助,人的思维才能更一贯,更准确。

    当一个医生的诊断思考建立在特别的思维定势上,归因错误就发生了。这时诊断的动力,就像一个从山上滚下来的石头,有足够的动力让其他东西都让路。医生也是人,他就会犯以下这样的思维错误,常见的有这几种:

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    错误1:“我见过这类的”

    像我们大多数普通人一样,医生常常会因为一些固定思维而进入歧途。这些固定思维建立在某人的外貌、情绪状态或当时的情境之上。

    所以一个流浪汉的方向感丧失,可能会被很快归结于酒精中毒,其实真实的元凶是糖尿病。

    错误2:“我刚才还见过这么一例”

    医生坦言,“我们所有人都会被刚才见到的所影响,或者被印象最深刻的所影响。”

    如果在一月份,你的医生刚见过14个流感病人,然后你来了,肌肉疼,发烧,医生最有可能说你得了流感。但有时它也可能是脑膜炎,或者你忘了告诉医生的对破伤风疫苗的反应。

    最好的防卫是:除了告诉医生尽可能全的病史;另外,当医生说“有很多这样的病例”时,警惕一点,开始问医生问题。

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    错误3: “我得干点什么”

    医生一般来说,当对问题的性质不太确切时喜欢干点什么,喜欢行动。这种思维上的导向,会导致各种新问题。

    错误4: “我喜欢(讨厌)这个病人”

    对病人的情感上的反应,是大部分医生不愿意承认的。

    对于特别喜欢的病人,医生们可能会错过一个危及生命的疾病的诊断,因为他们不希望那是真的。负面的情绪,则会使医生失去判断力,有时会使医生不愿再多想多做一点。

    “如果你感觉到医生对你有点恼火,他可能是不太喜欢你。最好重找一个医生吧!”大部分病人还是能判断出医生对他们的感觉的。

    4 如何给自己选一位好医生

    即使面对素质混杂的中国医生队伍,也还有人能幸运地碰到好医生。只不过,一个主动积极的聪明病人,他会通过自己的努力去找到这样的好医生,而不是“幸运地碰到”。

    一个聪明的病人,求医时主动积极,他可以千方百计去交一个医生朋友或者护士朋友,打听清楚内幕。他虽然挂不上号,但能用各种真诚的方法打动一个专家,能给自己加个号……除了这些,还需动用智慧和谋略。

    如何给自己选一个更好的医生呢?

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    获得信息是第一步。

    还算幸运,现代社会可以提供的信息,已经远远大于二十年前,甚至十年前:

    我们可以查到中国名医录,可以在互联网上查到相关专业的名医名单。在每家大型医院的门诊楼,还能看到本院名医的照片、简历;

    我们还可以利用医院里的导诊台,有工作人员提供咨询服务,如果你足够耐心,你的问题问得足够到位,往往也能找出本院那个最适合你的医生;

    此外,互联网上还有病友组织的论坛,可以发帖咨询;……

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    这些信息只不过提供了社会、别人认为的好医生,并非就是适合你的好医生。那么,拿什么标准去衡量“众说纷纭”的好医生呢?

    人们对西医医生的判断,有一部分依赖于年龄,或“名医”、“教授”、“专家”的头衔。对“年龄”或是“白发”的依赖,源自老中医形象中暗含的“经验”。

    但对西医而言,年龄不应成为主要参考因素。如果你去看内科,“老教授”或“老专家”的号挂不到,选择一位中青年医生,虽然挂号费便宜,但不代表他能提供的医学服务质量就会差。

    现代西医发展到今天,更多是以“循证医学”为主线,辅以个人经验、临床思维,对病人个体情况的把握。中青年医生摄取国内外同行信息更积极,阅览网上医学最新进展、参加国际会议交流更无障碍,思维方法也会更创新。

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    医德、医术、学术,是医生评价体系中囊括的几个要素。但随着各要素权重的演变,今日医疗圈内更多的评价,过分重学术。发文章不断,但不拿听诊器,不会看病的名医,并不少见。

    聪明病人怎么给自己选一个好医生?

    在医生圈内评价体系中,一个医生更多的是看他的学术成就,他的行政头衔。这些都会更多地给医生带来本领域的地位。

    但对具体的病人来说,更重要的是:人情味和医术。如果实在不能兼备,那就医术吧。这是最理性的一种选择。

    怎么去了解一位医生真正的医术,是需要去多问问圈子里的人,多看几个医生比较才能知道结果。可惜的是,在这两方面,目前都没有现成的名单,只能我们自己去研究、去判断。

    最直接的办法是,交几个医生朋友或者护士朋友,然后去打听:本院的医生如果有朋友需要看这类的病,他们会找哪个医生看。如果能向同行大夫二次求证,那会更好。如果对一位医生的诊疗意见不太确信,也可以在事后再多找一位医生二次求证。同样,尽量去找那些圈里人看病会找的医生。

    5 做一个聪明的现代病人

    现代医疗风格已经在寻求变化。从前是,医生下命令,病人去执行。现在则提倡:优秀的医疗服务,是医生和患者一起协作。

    有人曾解析中国的医患关系:今日中国,医生不会看病,病人也不会看病。看病是医生的事,也是患者的事。作为病人,我们在要求医生给予温情和关注的同时,自己能不能也有效地去做些什么?

    沟通是成功看病的第一技巧。在医生和病人的关系里,无时无刻不面临着沟通的难题和困境。我们都缺少有效沟通的常识:首先去了解对方,然后争取让对方了解自己,真正做到“知彼解己”。

    “在这个充满动荡、人声鼎沸的年代里,我们只有学会相互倾听才能避免混乱,安然度过。”

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    高度专业信息掌握在手,使得医生大多数是一群希望有控制权的人。他们希望表现权威,喜欢那些听话、少提问题、服从安排的病人。但这类被医生所喜欢的病人,常因为失去了思考、表达想法的机会,使得医生无法得到治疗的反馈,也无法感知自己在思考时可能错失的角度和会犯的错误。最后,治病更多地变成了医生自说自话、一意孤行的独角戏。

    病人自轻自贱,认为自己本来在医院里就应是“弱者”。重演着过时的医疗模式:“医生下命令,病人去执行”。

    有人做过调查,在美国,医生一般在病人开口“18秒”之后,不再倾听,认为病人说得太多。病人呢?只有五分之一,会主动说自己希望做什么检查。

    这“五分之一”的现代病人,是聪明的。这种聪明包含了几方面:主动提供信息、要求得到更多信息,表达尊重和肯定,积极沟通,自己动手做能胜任的事情——接受患者教育,阅读和疾病有关的知识,了解身体,了解生命科学的可为和不可为。

    现代聪明病人,是在沟通中积极引起对方注意、促成好感、主动对话的病人。他能把自己一次看病的收获,通过自己的努力达到最大化。但这并不是说,他粗鲁好斗、让人讨厌、质疑医生、不尊重医生。

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    现在的医生,面对病人时,更多精力是在关注疾病的技术解决方法,绝少去关心那个得病的人。

    这些“注意力稀缺症”患者,他们一个上午在门诊会面对几十个病人,这几十个病人中每个人还会有不同的病史,不同的用药组合,不同的病情发展阶段……这些信息,像一片海洋,稀释了你作为独特个体病人的出现。

    在医生已经疲惫地看完二三十个病人后,你这时出现了。怎么在有限的几分钟内留给他深刻的印象?唤起他稀缺的注意力?让他面对你时精神高度集中,状态良好,给你提出最好的治疗方案?

    这就是我们需调用智慧,去琢磨的环节。

    医生不是一天两小时好状态的厨子,我们出现在他面前的那刻,很难说是他精力最充沛、精神最集中的时刻。不能选择出现时间和出现时的背景,但我们可以通过主动积极的努力,来唤起医生稀缺的注意力,最后争取最优的医疗,服务于自己的健康。

    不要以为出现在门诊室的那几分钟,是稀松平常的几分钟。真正聪明的病人,会利用好这时间,尽可能赢得医生的帮助,解决自己的健康问题。

    医生和患者永远是势不两立的敌对方吗?两个凡人之间的沟通,最柔软之处在于——坦率和真诚。

    本文作者?常青,协和医学博士,留美博士后。做过肿瘤新药研发,任职知名跨国制药公司多年。

    罗胖曰:

    由大规模陌生人构成的现代社会,有一对基本的矛盾。

    一方面,术业有专攻。

    围绕一个垂危的病人。医生不仅最有救他的手段,也是最希望他存活下来的人。

    家人其实反倒未必。

    另一方面,责任有先后。

    比如,每一个医生都需要通过犯错积累经验。那谁来当小白鼠?

    再如,战场上的军医第一要考虑的是放弃治疗谁,以节省出时间去救活更多的人。谁肯被放弃?

    所以现代社会的生存逻辑也包含两个方面——

    1.相信其他行业的专业人员。

    2.理解其他行业的基本逻辑。


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