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学术报告的正确打开方式
http://www.100md.com 2017年12月14日 医药经济报
     [周吉芳专栏]

    药物经济学研究者、美国伊利诺伊大学芝加哥分校

    在信息爆炸的今天,只要打开报纸就能够看到大量耸人听闻的“重大发现”。特别是在大众关心的营养学领域,种种新发现往往让人无所适从:“每天两个鸡蛋增加心血管事件风险”“每天两个鸡蛋不增加心肌梗死概率”;“每天一杯咖啡减少肥胖风险”“每天一杯咖啡增加骨质疏松概率”;“少量饮酒增加癌症风险”“适量饮酒降低总死亡率”等。种种互相抵触的言论让许多人干脆不再关心吃什么、吃多少和该怎么吃,因为过多的信息,特别是矛盾的信息,实际上等于无效信息。

    有效信息与无效信息

    高度发达的新型传媒竞争激烈,特别是互联网与自媒体的兴起,带来了大众传媒实时性、多元化和交互性的革命。各种吸引眼球的标题背后,信息的要素被肢解,然后本着传播最大化的原则重新装配,使新的研究成果尽快被公众知晓。在这个过程中不可避免地涉及到原始信息的改编。鉴于绝大部分读者不可能去阅读动辄几十页的外文原版资料,媒体会对原文的信息进行归纳和压缩,甚至将原文的主旨总结成一句话,有针对性地满足并引导读者的信息需求。

    随着新闻竞争的加剧,读者面临的信息选择呈现爆炸性增长,停留在一条新闻的时间可能不到一秒钟。碎片化的阅读习惯和完全基于算法的阅读推荐进一步加剧了读者浅阅读的习惯。无效信息与有效信息在没有分辨能力的人眼里并没有本质的区别。这时,耸人听闻的爆炸性标题,比如“红肉致癌”“午夜后吃生姜毒过砒霜”等信息,利用人们恐惧癌症的心理得到了最大化的传播。

    批判性解剖学术成果

    知名儿科医生兼纽约时报专栏作家Aaron Carroll医生在他的博客中细致地剖析了一项饮酒与癌症风险的研究。这项发表在顶尖临床肿瘤学杂志的研究在不同的媒体获得了广泛的曝光。研究者使用大量的流行病学证据发现即使是少量饮酒的生活习惯也会增加罹患部分肿瘤的风险。

    背景研究显示,增加的肿瘤风险并不局限在含酒精的饮料,更存在于其他广泛的食材当中。早在2013年,就有一项研究对264项纳入不同人群对象的研究进行分析,从中找到了足够的证据支持40种常用的调料与某些种类的肿瘤存在相关。也就是说,从绝对的角度上讲,每个人在日常饮食中都会接触到可能引起肿瘤发病率升高的危险因素。考虑到肿瘤危险因子几乎无处不在,抛开剂量谈毒性是没有意义的。显然,定量地分析这些因素的危险程度以及各种避免这些风险的手段的难易程度是非常必要的后续信息。

    那么,酒精对肿瘤发病的影响有多大?一项主要针对美国人的大型研究结果显示,仅有3.5%的癌症死亡病例与酒精有关。换一个角度,至少有96.5%的癌症死亡病例可以与酒精撇清关系。更重要的是,酒精与肿瘤存在明显的剂量依赖反应关系,也就是饮酒量越大,肿瘤的发病率越高。由于这个剂量毒性不完全是线性的关系,举例来说,我们不能因为每天喝四杯酒造成肿瘤发病率提高120%直接推导出每天一杯酒会造成30%的肿瘤风险。量变引起质变的例子在生物学研究中广泛存在,很可能的情况是少量饮酒对肿瘤的发病率和死亡率仅有微弱的联系,甚至完全没有能够观察得到的联系;只有当饮酒量超过一个阈值时,发病风险才会指数上升。如此,当大型流行病学研究排除掉重度饮酒的人后,适量饮酒与肿瘤的相对风险仅有1.04。

    相对风险是流行病学调查中常用的表示风险的指标。如果对照的不饮酒人群患癌风险是1,那么在其他年龄、性别、家庭等因素相似的前提下,适度饮酒的人群肿瘤患病率会升高4%左右。

    额外的4%肿瘤发病率其实是一个很小的数字。一名40岁不饮酒妇女在未来十年罹患乳腺癌的概率为1.45%,大约69名妇女当中有一位会被诊断乳腺癌。适度饮酒的40岁妇女十年内患癌绝对风险会提升到1.51%,也就是66名妇女中有一位在十年内会罹患乳腺癌。这个风险平均到每年,每100名适度饮酒的40岁妇女与不饮酒的相比,一年内被发现乳腺癌的概率少于1个人。

    也许有的人会认为再小的概率也是必须被排除的概率。事实上,讨论某种危险因素带来的额外风险不得不提癌症的背景风险。随着年龄的增长,每个人面临着不断升高的患癌风险,单纯地撇开绝对风险而谈不到10%的相对风险是没有把握住重点的表现。因为如果绝对风险很低,30%的相对风险提高并不是什么非常严重的问题。另一方面,尽管酒精可能引起部分消化系统肿瘤,比如食管癌和咽喉癌的风险升高。一项囊括了23种肿瘤的荟萃研究显示,饮酒可能降低其中的6种肿瘤的患病风险,也就是说,适量饮酒很可能对肿瘤有一定的预防作用。

    因此,相比已经被证实带有确切肿瘤风险的其他危险因素,例如慢性病毒感染、吸烟等,酒精实在是一个不值得一提的肿瘤风险。

    重新认识真实世界

    以上关于饮酒与肿瘤的分析并不是说酗酒无害,或者为了降低某些肿瘤风险而故意饮酒,而是说我们在面对学术研究的结果要有客观理性的分析,不能纠结于一种疾病甚至一项研究,而要综合运用目前已知的所有研究成果权衡利弊得失。

    首先,需要正确认识获取有效信息的代价。尽管已经有一整套规程确定进行大型临床试验的根本目的是证明某种药物或者疗法的有效性和安全性,但我们对于较小的安全性风险评估手段依旧比较匮乏。随着绝对风险的减少,相对风险所引起的组间绝对差异也会变小,得到显著性差异的成本就越大,一方面需要入组的试验个体必须以几何数目上升,另一方面随访时间也需要延长以抵消部分病人死亡和失访。在这种情况下,随机对照临床研究的成本会高到无法负担的程度,研究者必然会倾向于使用观察性试验以及回顾性研究方法评估这些风险。这些研究方法不可避免地会引入非随机性的选择偏倚,但是严谨的方法学特别是实验设计和数据处理能够在很大程度上避免假阳性率过高的弊端。

    其次,要发挥意见领袖与传媒权威的作用。普通人缺乏批判性思维的培养可能助长了“听风就是雨”的从众风气。让大部分人掌握阅读专业资料的能力并进行批判性评估是不现实的。经济学与行为心理学的研究表明,当给予正确的信号时,即使是对基本背景不了解的人也能够做出正确的选择。不同国家的政治体系中常常使用公投来确定一些重大议题的决策,如果缺乏关键性的意见领袖帮助一般民众形成议题并展开具有建设性的讨论,结果会是非常不确定的。因此,科学界的专业人士需要更加主动地用通俗易懂的改编向民众介绍最新的发现,不仅满足读者了解“是什么”,还要更注重“为什么”和“怎么办”。单纯的感性事实与情绪发泄是不够的,对于大多数人关注的健康问题以及饮食建议,权威的媒体和专家需要使用扎实的数据,增加学术新闻的可信度,提高具体建议的可操作性。

    再次,研究成果解读需要区分公共卫生与个体健康促进的差异。相对较小的患病风险对人群健康与个体健康有着完全不同的意义。对个体而言,10年内不喝酒仅可以降低不到6%的患癌风险,相比饮酒带来的乐趣与社交需要,也许适量饮酒是不错的平衡点。但是从公共卫生的角度出发,决策者需要考虑饮酒带来的直接和间接风险,包括且不限于肿瘤风险、心血管意外风险、醉酒驾车造成的人员和财务损失、酗酒犯罪等,也必须考虑到禁酒或者限制酒类饮品流通各项措施的施行可行性和社会接受程度。在卫生决策与公共政策分析中,额外的6%肿瘤风险并不是一个可以忽略的数字。

    最后,实验参与者的利益冲突也会导致信息偏倚。50年前蔗糖产业通过资助相关研究,为了商业利益驳斥糖摄入与心血管疾病的相关性。科学研究不是在真空中进行的,当研究结果涉及到烟草行业、制糖行业等影响力庞大的利益集团切身利益的时候,向公众公开研究成果并加上专业化的中立解读可以帮助公共政策的制定者提高全民的健康水平。

    结语<<<

    与其说数字会骗人,倒不如说任何看似“科学”的最新发现都有一定程度的局限性。人类的知识来源于对有限事物的有限观察,很有可能不具有普适性的价值。因此,权威、专业的解读加上适合大众的传播模式,才能够让普通人避免在面对矛盾证据时出现无所适从的状况。

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